Blutdrucktherapie im hohen Lebensalter – sicher, verträglich und hocheffektiv !
(07.07.09)
Bezüglich der Behandlung hochbetagter Bluthochdruckpatienten bestand bislang Unsicherheit bezüglich Therapieziel und Effektivität. So konnte in früheren Analysen die lebensverlängernde Wirkung einer Blutdrucksenkung für diese Patientengruppe nicht klar nachgewiesen werden. Anders in der HYVET-Studie: Bei den hier behandelten 3945 Patienten (Alter >80 Jahre) zeigte sich bereits nach der kurzen Beobachtungszeit von 1,8 Jahren ein dramatischer Rückgang von Gesamtsterblichkeit (-21%), Schlaganfallrate (-30%) und Herzinsuffizienz (-64%). Erreicht wurde dies mit einer milden Blutdruck-Medikation (Diuretikum ± ACE-Hemmer) und einem Zielblutdruck von <150/80 mmHg.
Somit besteht jetzt Klarheit, dass eine angemessene Blutdrucktherapie auch bei unseren hochbetagten Patienten notwendig, sicher durchführbar und hochwirksam ist.
Diskussion:
Die zunehmende Anzahl hochbetagter Patienten erfordert bei der Bluthochdruckeinstellung besondere Überlegungen: Einerseits sind diese Patienten in besonderem Maße von Folgeerkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt und Herzinsuffizienz bedroht, andererseits gefährden Therapienebenwirkungen wie orthostatische Hypotonie, Elektrolyt- und Nierenwert-entgleisungen und Wechselwirkungen mit der oft umfangreichen Begleitmedikation den prognostischen Effekt und auch die Lebensqualität. Entsprechend hat eine Metaanalyse früherer Studien bei den behandelten Patienten eine Senkung der Schlaganfallrate, insgesamt aber eine Übersterblichkeit feststellen müssen. Die HYVET-Studie bringt hier neue und überzeugende Daten: zwar sind gewisse methodische Einschränkungen (z.B. Rekrutierung überwiegend im osteuropäischen/ asiatischen Raum mit auf hiesige Verhältnisse nur eingeschränkt übertragbarem Risikoprofil) zu berücksichtigen; das Studienkollektiv umfasst eine angesichts des Alters weitgehend gesunde Population ohne wesentliche Komorbidität. Diese Schwächen werden aber durch den trotz kurzer Beobachtungszeit eindrucksvollen Effekt der Blutdruckintervention mehr als ausgeglichen: zwar blieb der primäre Endpunkt der Schlaganfallreduktion mit einer Senkung von 30% mit p=0,06 knapp unterhalb des Signifikanzniveaus, weitere Endpunkte wie die Gesamtmortalität (-21%, p=0,02) oder das Neuauftreten einer Herzinsuffizienz (-64%, p<0.01) und kardiovaskulärer Ereignisse (-34%, p<0,01) waren jedoch hochsignifikant positiv. Erfreulich die niedrige Rate von unerwünschten Ereignissen, die in der Therapiegruppe sogar unter der Plazebogruppe lag.
Somit scheint das gewählte Therapieziel von <150/80 mmHg beim hochbetagten Patienten sowohl gut erreichbar und verträglich, als auch hocheffektiv bezüglich des Therapieeffektes zu sein. Aufgrund dieser Datenlage hat die Deutsche Hochdruckliga dieses Therapieziel in ihre aktuellen Therapieleitlinien 2008 übernommen.
Wie erwähnt schloss HYVET Hochdruckpatienten ohne wesentliche Komorbidität ein. Entsprechend können Therapieziel und Ergebnisse nicht auf die Sekundärprävention, z.B. nach einem bereits abgelaufenen Schlaganfall oder Myokardinfarkt, aber auch nicht auf andere Hochrisikogruppen wie Diabetiker und Nierenerkrankungen übertragen werden. Klare Daten und Leitlinien für Hochbetagte liegen hierzu nicht vor, doch ist eine vorsichtige weitere Absenkung zu diskutieren, allerdings unter Vermeidung von Orthostasestörungen und nächtlichen Hypotensionen. Wenngleich die HYVET-Ergebnisse mit Indapamid± Perindopril erzielt wurden, gibt die Deutsche Hochdruckliga bezüglich der Präparateklassenwahl nach aktueller Datenlage keine spezifischen Empfehlungen für die hochbetagten Patienten, sodass auch hier die Komorbidität und Verträglichkeit entscheiden sollte.
K.Pürner
Originalpublikation der HYVET-Studie im NEJM
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